회전근개 파열로 얇아진 힘줄을 보강하는 패치 보강 봉합술│수술 후 재파열을 얼마나 줄일까?

안녕하세요 의정부 민락동

서울거탑정형외과 정환익입니다.

회전근개 파열은 특히 재파열률이

높은 것으로 워낙 유명하고

그렇기 때문에 최근 수십 년간

회전근개 봉합술 방법은 끊임없이

발전되어 왔습니다

회전근개 봉합술 발달

계속된 연구와 발전을 거듭했음에도

다수의 연구에서 보고된 바에 따르면,

광범위 파열이나 대파열의 경우

수술 후 재파열률은

20%~ 94%에 이르며

특히 2년 내에 40% 이상의 환자에서

재파열이 발생하는 것으로 알려져 있습니다

제가 정형외과 전문의 중에서도

견주관절(어깨/팔꿈치) 세부전문의라고

말씀을 드렸었는데요

그렇기 때문에 이 회전근개 대파열에서

재파열율을 줄일 수 있는 많은 방법들을

굉장히 깊게 연구 및 분석하고

논문을 쓰기도 하고

또 실제 많은 환자분들께 적용해왔습니다.

https://blog.naver.com/jungwhanik/224118158487

???? 회전근개파열 수술 후 재파열, 공통적으로 나타나는 이유가 있습니다│재파열되는 진짜 이유

그래서 오늘은

아주 이미 유명해진 리제네텐의 시발점이었던

패치 보강술

patch augmentation에 대해서

여러 환자분 예시들과 함께

말씀드리겠습니다.

오늘 보여드리는 사진들은

환자분들의 동의를 받고

업로드합니다

68세 남환 우측 어깨 3년 된 통증

점점 옆으로 드는 힘이 떨어져 내원

환자분은 젊으셨을 때부터

어깨를 많이 쓰는 일을 하셨다고 하고

10년 이상 어깨가 주기적으로 불편했고

심할 때마다 의원에 방문해서

약물 및 주사치료받으셨다고 합니다

최근 어깨의 힘이 떨어지는 것과

통증 지속되는 것으로

내원하셨고

검진상 외회전 약화가 너무 뚜렷하여

바로 MRI 촬영하였습니다.

MRI 상 회전근개 전층 파열 확인되고

내측으로 말려들어간 길이를

재보니 3cm입니다.

앞뒤 크기 역시 3cm 정도입니다

처음부터 힘줄이 이렇게 바로

몸 쪽으로 말려들어가는 것은 아니고

아래의 모식도를 보면

대결절 뼈에 힘줄이 붙어있다가

파열이 되면 그 근방에 존재를 하게 되는데

시간이 지남에 따라 힘줄이 내측으로 말려들어감

계속 회전근개 근육이

안쪽으로 당겨지니

파열된 힘줄이 시간이 지남에 따라

안쪽으로 당겨 들어가는 것입니다.

그래서 이 말려들어간 힘줄을

다시 대결절까지 당겨와서 부착시켜야 하는데

해부학적으로는 아래 화살표까지

힘줄이 당겨와야 합니다

대결절을 다 덮으며 봉합해야 하는 것이 가장 강력

그러나 이렇게 오랜 시간 말려들어간 파열은

다시 당겨놓으면 아래와 같이

다시 돌아가려는 힘이 가해지기 때문에

끝까지 못 당기고 최대한 내측에서

봉합을 하게 됩니다

그러면 남은 대결절 부위가 노출이 되고

이 부위를 patch로 위에 덮어주는 것을

덧대기 보강술

On-lay augmentation 방법이라

합니다

패치 보강술 모식도

관절 내시경 사진

위에 보이는 힘줄을

저 화살표 방향까지 당겨와서 봉합시켜야 합니다

근데 최대한 내측에서 (화살표)

힘줄을 봉합해 두었고

남아있는 대결절 부위는

힘줄 위로 덧대어서

패치로 단단하게 보강해 줍니다

굉장히 단단하게 봉합되었습니다

수술 후 MRI를 보면

노란 화살표까지가 환자분 힘줄이고

빨간색이 덧댄 patch입니다

63세 여환 우측 어깨 통증 3개월

점점 어깨 힘이 안 들어가 내원

이 분도 외상 없이

통증이 한동안 없다가

3개월 전부터 급속히 악화되었다 하십니다

MRI 바로 촬영 원하시어 진행하였고

아래와 같은 중파열 소견 확인됩니다

빨간색 화살표까지 당겨서 봉합이 필요

약 2.5cm 내측으로 말려들어간

회전근개 중파열 소견입니다

실제 내시경 사진은 아래와 같고

화살표 부분까지 당겨와야 하는데

최대한 내측에 anchor의 실로

단단히 봉합하고

그 위를 on lay 방식으로

패치 보강술 시행합니다

아래는 패치를 넣는 모습이고

봉합 완료되었습니다

수술 후 MRI를 보시면

노란색 화살표가 환자분 힘줄이 끝난 곳이고

빨간색 화살표가 덧댄 패치입니다.

57세 남환 수년간 우측 어깨 통증

통증 지속되어 내원

이 분은 비교적 젊은 환자분인데

50대 초반에 크게 넘어지신 후

통증이 지속되었는데 지켜보셨다고 합니다

MRI 상 전형적인 과거 외상성 파열 소견이며

약 3cm 정도 말려들어갔습니다.

내시경 사진은 아래와 같고

역시 최대한 내측에 봉합을 하고

아래 비어있는 대결절 부위는

patch를 넣어 보강해 줍니다

보강 완료된 사진이고

굉장히 단단해 보입니다

수술 후 MRI 역시

덧댄 패치가 잘 보입니다

62세 남환 수 년 된 어깨 통증

팔이 잘 안 올라가서 내원

60대 초반이신데

팔의 힘이 떨어지는 것이

주관적으로 느껴지실 정도로

검진했을 때 외회전 힘이 굉장히 약해져있어

MRI 찍기 전부터 파열의 사이즈가

클 것을 예상했습니다

MRI 상 역시 대파열 사이즈의 파열이었고

4cm 이 넘은 Patte gr3 파열입니다.

내시경 들어가서

실로 걸어 당겨보았는데도

오래되어 잘 안당겨져 옵니다.

최대한 내측에 봉합 후

대결절은 아래만큼 노출되었습니다

3cmm patch로 덧대었습니다.

수술 후 MRI는 아래와 같습니다.

68세 남환 15년 된 어깨 통증

수술 원해 내원

역시나 오래된 회전근개 파열이었고

patte gr2 정도의 중파열 소견이었습니다.

들어가서 힘줄을 정리하니

생각보다 사이즈가 컸고

MRI에 보이는 것보다

남아있는 힘줄 부분이 매우 적어

조금 당황했던 케이스입니다.

남아있는 하얀색 힘줄 부분이 매우 적음

많은 실을 써서 봉합하고

눌러준 뒤에

비어있는 대결절 부위는 아래와 같습니다

두꺼운 4mm 패치로 보강합니다.

수술 후 MRI 상 단단하게

On-lay augmentation (덧대기 보강)

봉합된 것 확인됩니다.

61세 여환 20년 된 어깨 통증

이사장님 소개로 내원

이 분은 저희 병원 이사장님 지인 환자분입니다

20년 전 크게 다치고

어깨 통증이 있었는데

참고 지내셨다고 하고

사이즈가 나이에 비해

굉장히 큽니다. (3.2cm)

내시경 상에서도

잘 안당겨오는 모양이었고

최대한 내측에 봉합 후

남은 대결절은 아래와 같습니다

힘줄을 넣어 단단하게 봉합했습니다

굉장히 두꺼운 4mm 패치로

보강하였고 MRI 상 단단하게

봉합된 것 확인됩니다.

패치의 역할

1) 응력 분산

(Stress Shielding & Load Sharing)

패치는 힘줄과 뼈 사이의 연결을

물리적으로 강화하여,

봉합 부위에 집중되는 응력을

패치로 분산시킬 수 있습니다

이는 힘줄-뼈 경계면에 가해지는

미세 움직임을 줄여주어

치유에 유리한 환경을 조성합니다

2) 봉합사 보호

퇴행성 변화로 얇아진 건에

봉합사를 통과시킬 경우

장력에 의해 봉합사가

건을 찢고 나오는 현상이 발생하기 쉽습니다

두꺼운 패치를 덧대어 함께 봉합하면

패치가 '와셔(Washer)'

역할을 하여 봉합사가

건 조직을 파고드는 것을 방지하고,

전체적인 구조적 강도를 높입니다.

효과가 얼마나 있을까?