쇄골 골절 중 치료가 가장 어려운 쇄골 원위부 골절, 수술 vs 비수술 판단하는 기준, 회복 기간, 핀 제거

안녕하세요 정형외과 전문의 정환익입니다

쇄골 골절에 대해

몇 차례 포스팅을 다뤘는데

https://blog.naver.com/jungwhanik/224023476912

???? 쇄골 골절 수술, 의사가 생각하는 가장 중요한 문제(ft. 보조기는 얼마나 해야할까? 특히 소아 쇄골 골절)

https://blog.naver.com/jungwhanik/224031412034

???? 쇄골 골절 금속판 나사 풀림 재수술 케이스

그만큼 흔하기도 하고

치료가 특히 중요하기 때문입니다

오늘은 비교적 드물지만

쇄골 골절 중 가장 예후가 안 좋은

쇄골 원위부 골절

fracture of distal 1/3 clavicle

에 대하여 설명드리겠습니다

오늘 보여드리는 사진, 영상은

환자분들께 직접 동의를 받고

업로드합니다

30세 여환 뛰다가 우측으로 넘어졌고

좌측 어깨 통증

젊은 여성분이었고

넘어지자마자 오히려 안 부딪힌

좌측 어깨 통증이 심하셨다고 합니다

내원 당시 X-ray 상 아래와 같았고

3D CT를 보면

전형적인 쇄골 원위부 골절

(쇄골 말단 골절)

확인됩니다

쇄골 원위부 골절은

성인에서 흔한 골절은 아니지만

치료가 유난히 어려운 골절

중 하나입니다.

얼마나 자주 발생하나?

왜 중요하지?

쇄골 골절 중 10~30% 정도가

원위부 골절이라 보고돼있고

하지만 전체 쇄골 비유합의

30~45%가 원위부에서 발생합니다

즉, 전체 골절 빈도는 높지 않지만

부정유합·불유합 문제는

매우 흔한 부위입니다

불유합 등 합병증이

잘 생기는 이유?

일반적으로 4가지 이유로 설명합니다

1) 골 접촉면 자체가 작음

원위부는 간부처럼

넓은 하중 전달면이 없습니다.

--> 접촉면 ↓ --> 안정성↓

2) 삼각근·승모근의 traction 힘

근육이 양쪽에서

서로 다른 방향으로 당기기 때문에

→ 골유합 방해

3) 견봉-쇄골 관절절(ACJ)의 미세한 움직임

--> 골절편 안정성↓

4) CC lig (오구 쇄골 인대) 기준으로

부착/미부착 부위 힘의 작용 방향이 다름

인대가 파열된 근위 골절편은

위로 끌려 올라가고

원위 골절편은 AC joint와

삼각근·견봉 구조 때문에 아래로 유지되어

→ 골유합 방해

그래서 수술 vs 비수술

어떻게 정하나?

정형외과적으로 치료 방침을 정할 때

기준으로 삼는 것이

분류 시스템입니다

이 쇄골 원위부 골절의 분류 시스템은

아래와 같습니다

(자세히 읽지 않으셔도 됩니다

이런 게 있구나 하고 내려주세요)

● Allman 분류(1967)

– 해부학적 위치만 구분

→ 치료 판단에는 도움이 거의 없음

● Nordqvist (1994)

– 변위·분쇄 정도 포함하지만

임상에선 제한적

● Robinson (1998)

– 쇄골 전체를 잘 구분하지만

원위부만의 특성을 반영하지 못함

● Neer 분류(Modified Neer)

→ 가장 널리 사용되는 “임상용 분류”

아니, 분류가

왜 이렇게 많죠???

어떤 분류 시스템이나 치료나

방법이 많다는 것은

"제대로 된 것이 하나도 없다"

라는 뜻도 됩니다.

가장 많이 쓰이는 Neer 분류도

사실 X-ray나 MRI를 모두 참고해도

판독하는 의사마다

같은 type으로 진단하는 확률

interobserver reliablity

가 매우 떨어진다고 보고되어 있습니다

그렇기 때문에

제가 판단하는 기준은..

제 생각과 가장 유사하게

분류하고 판단하는 논문이 있었습니다

2018년도에 계명대 조철현 교수님 팀이

새롭게 분류 시스템을 고안해서

발표하였는데,

간단하게 말해서,

"골절 변위 5mm 이상이면

불안정하다 판단하고

적극적으로 수술을 고려하자"

라고 정리할 수 있고

제 경험상으로도 굉장히 동의하는 바입니다

저는 조금 더 보수적으로 판단해서

젊고 활동성이 큰 환자분이면

2mm 전위 이상 시 적극적으로

수술을 고려하고 있습니다

마취 방법 & 수술 방법

마취는 전신 마취로 진행되고

저는 쇄골 수술은 부위 상관없이

미니 오픈 (최소 절개) 수술로

진행합니다

수술 시간은 30~45분 정도 소요됩니다

수술 후 X-ray입니다

골절면 정확히 맞습니다

CT에서 봐도 정확히 잘 맞았습니다

중요한 것은 수술 시

절개를 다 하지 않고

최소절개로만 열어서 고정합니다

봉합 완료 후 사진입니다

젊은 여성분 그리고 아이들은

특히나 최소 절개 및 상처를

굉장히 신경 씁니다

수술 후 재활

보통 수술 후 약 2주간 보조기 착용

이후에는 일상생활 천천히 시작합니다

일반적으로 1달 정도면

큰 문제 없이 일상생활까지 재활 가능합니다

수술 후 5개월째 핀 제거 위해

입원하셨습니다 (다음날 퇴원)

수술 후 2주째 실밥 제거합니다

상처 거의 남지 않습니다

54세 남환 침대에서 떨어지며

우측 어깨 수상

이 분은 어깨를 많이 쓰시는

남성분이었는데

역시 침대에서 떨어지셨다고 합니다

내원 당시 X-ray 상

쇄골 원위부 골절이고

골편 전위는 심해 보이지 않고

3mm 정도 확인됩니다

이런 경우 환자분께

수술로 고정하는 방법과

비수술로 굳히는 방법

두 가지 모두 설명드렸고

아직 왕성하게 어깨를 쓰는 일을

하시는 분이고

또 오른쪽 어깨이기 때문에

고정 후 빠른 일상생활 복귀를

원하시어 수술적 치료 시행하였습니다

수술 후 보조기 1주일만 고정 후

바로 일상생활 복귀하셨고

수술 후 5개월 차에 핀 제거까지

완료하였습니다

75세 남환 침대에서 떨어지며

우측 어깨를 부딪힘

이 분은 요양원에 계시는 분인데

협조가 잘 안되는 분이었습니다

내원 당시 X-ray 상

우측 쇄골 골단 골절이고

3D CT를 보시면

전위가 굉장히 심한 것 확인됩니다

남아있는 원위부 뼈도

복합골절이고 굉장히 작습니다

이런 경우는 금속판과 나사못으로만

고정하면 고정력이 약하게

후크 플레이트를 사용합니다

이렇게 후크의 힘으로 눌러줘서

나사의 힘을 보강합니다

75세 남환 에스컬레이터에서 구른 뒤

좌측 어깨 통증 발생함

환자분 다행히 다른 부위는

통증 없으셨고

내원 당시 X-ray 상

쇄골 원위부 골절이고

골편 전위는 3mm가 넘습니다

이런 경우는 환자분과 상의하여

수술 진행하는데

이 분은 에스컬레이터에서

밀려 넘어지며 굴렀다고 하며

법적인 문제까지 얽혀 있던 상황에서

강력히 수술적 고정 원하시어

수술 진행하였습니다

고정 완벽히 되었고

수술 후 6개월째 핀 제거까지 완료하였습니다

쇄골 원위부 골절은

간부 골절보다

불안정성이 커서

불유합 위험이 높고,

 

치료 결정에 세심한

판단이 필요합니다.

 

특히 CC 인대 손상 여부와

골절의 위치·전위 정도가

안정성을 좌우하기 때문에

분류와 영상 판독이 중요합니다.

 

안정형은 보존적 치료로

좋은 결과를 기대할 수 있지만,

불안정형은 수술적 고정이

더 나은 예후를 보입니다.

 

치료 목표는

골유합,

통증 감소,

일상 및 스포츠로의

빠른 복귀이며,

 

환자의 나이

활동 수준

골절 패턴을

모두 고려한

맞춤 접근이 필요합니다.

 

수술 후 일상생활 복귀는

빠른 편이며

통증은 심하지 않은 것이

일반적입니다

 

오늘도 쇄골 원위부 골절

환자분들께

도움이 되었으면 좋겠고

궁금하신 사항은

댓글 주시면 답변드리겠습니다

감사합니다!