슬개골 골절 수술 vs 비수술 이렇게 결정하시면 됩니다. 여러 증례 사진들 및 재활 과정, 치료 기간 설명

무릎을 땅바닥에 쾅 찍으면서 넘어졌어요

안녕하세요 정형외과 전문의 정환익입니다.

오늘은 넘어지며

무릎이 바닥에 직접적 부딪혔을 때

가장 빈번히 일어나는

무릎 슬개골 골절에 대해서 이야기 해보겠습니다

무릎 슬개골, 뚜껑뼈라고도 하죠

말 그대로 무릎 앞에 존재하는

뚜껑뼈 입니다.

슬개골 (patella)의 중요성

이 슬개골이 갖고 있는 임상적 중요성은

크게 2가지 입니다.

1) 무릎 관절에는 우리가 흔히 무릎 관절이라 말하는

대퇴-경골 관절

외에도 슬개골-대퇴골이 이루는

슬개대퇴관절이 있습니다.

2) 슬개골의 위쪽으로는 대퇴사두근 (대퇴직근)

아래쪽으로는 슬개건을 통해

경골에 부착합니다.

그래서 대퇴사두근이 수축하면

무릎이 펴지겠죠 (신전)

그래서 이 슬개골에 골절이 생기면

1) 슬개대퇴관절 관절염

2) 무릎 신전 장애

두 가지 문제가 발생할 수 있겠습니다.

그래서 수술 언제 해야하나요?

그래서 이 슬개골 골절에 대한 치료 역시

슬개골의 임상적 의의인

위의 2가지에 문제가 생기는 경우

수술을 필요로 합니다.

1) 슬개골 골절로 슬개골 관절면의

2mm이상의 step off (전위)가 있거나

골편 사이 간격이 3mm 이상인 경우

2) 무릎의 신전이 안되는 경우

(스스로 무릎을 핀 상태로 발을 못드는 경우)

자세한 이야기는

제 환자분들 증례들을 보며

이야기 해보겠습니다.

57세 여자 넘어지며 무릎을 부딪힘

환자분께 사진 게시 동의 얻은 사진입니다

환자 낙상하자마자 응급실로 내원하였고

정상쪽 무릎은 정상적으로로 보이는데

땅에 부딪힌 좌측 무릎 X-ray는

이렇게 골절이 되었습니다.

보통 넘어지며 아래 그림처럼

땅에 체중을 완전히 실어서

슬개골부터 부딪히는 경우

이 환자분 케이스 처럼 슬개골이 횡으로

위 아래로 전위가 일어나게 됩니다.

3D CT를 보면

이런 식으로 관찰됩니다.

MRI상에는 이런식으로 보이며

이렇게 슬개골이 골절되면서

충격을 받아 골절이 되는 경우는

그 에너지가 대퇴골- 경골까지 이어져

연골과 연골판 혹은 인대 등에

파열 혹은 손상을 일으키는 경우는

매우 드뭅니다.

오히려 슬개골 골절이 없는 경우엔

그 충격 에너지가 무릎 관절까지 이어져

인대나 연골, 연골판에 손상을 일으키게 됩니다.

마취는 척추마취 or 국소 신경 마취

절개는 무릎 앞쪽으로

슬개골 전장을 노출시켜야 하고

골절 부위 접근 중 특별히 주의해야할

신경/혈관은 없습니다

수술중 확인해야할

제일 중요한 2가지는

1) 관절면을 1mm 오차도 없이 골절 정복

2) 단단한 고정으로 바로

무릎을 굽혔다 폈다해도

전혀 움직임이 없어야 함

수술 후 사진입니다

직경 4mm cannulated screw 2개에

K-wire 를 통과시켜서

tension band wiring 하여

고정한 수술입니다.

과거에 많이 시행하던

슬개골을 둘러서 고정하는

Cerclage wiring 보다

저는 이 방식을 선호합니다

cerclage wiring 예시

골 유합 완료 후 핀 제거까지

시행하였습니다

수술 후 재활은?

앞서 말씀드린대로

수술 중 확인해야할 2가지 중에

2번 째인 단단한 고정을 확인하기 위해

수술장에서 모든 고정을 마치고

무릎을 굽혔다 폈다 20회 정도

강하게 반복합니다.

만약 골편의 전위가 조금이라도 보인다면

고정력이 약한 것이므로 추가적 고정을 시행하고

골편의 움직이 전혀 없다면

수술을 종료할 수 있는 것이고

수술 후 1주일-2주일 정도

뼈 이외에 연부 조직들이

아물 시간 동안 고정을 하고

바로 완전 체중부하 및 관절범위 운동을

시작합니다.

(* 물론 환자분 나이, 뼈 강도 상태

연부 조직 상태에 따라 조금씩 차이는 둡니다)

슬개골 골절 수술 후에

가장 흔히 발생하는 문제는

무릎 관절 범위 제한이고

한번 굳어버린 무릎은

다시 재활로 풀기 위해선

굉장히 많은 노력이 필요하기 때문에

조기 관절 범위 운동 및 회복이

굉장히 중요하다고 생각합니다.

32세 남자 뛰어가다 넘어짐

이렇게 젊은 분들은

슬개골 골절이 엄청 흔하지는 않으나

한번 발생시 굉장히 고에너지 손상이기에

골절 자체가 심한 경우가 많습니다.

환자분 X-ray입니다

보시는 것처럼 굉장히 고에너지 손상이며

복합골절입니다.

말씀드렸듯이 이렇게 슬개골 골절이 심한 경우

무릎 내 연골/연골판/인대 손상은 드물고

이 분 역시 없었습니다.

수술 후 사진입니다.

관절면을 최대한 맞추었고

관절면에 골편들이 많아

맞추느라 고생했던 기억이 납니다

수술 후 CT사진에서도

관절면 잘 맞는 것 확인할 수 있습니다

이 분은 골편들이 많았고

연부조직 부종이 너무 심해서

수술 후 4주차 부터 관절범위 운동 시작하였고

결국 full range 가동범위

다 얻은 환자분입니다

44세 남자 환자 1m 높이에서 무릎으로 착지

타병원에서 지인 소개로

제게 방문 주신 분입니다

이 분은 그나마 손상의 정도는 심하지 않았습니다

X-ray사진 입니다.

3D CT 입니다.

관절면 2mm 이상, 골절편 간격 3mm이상이라

수술적 치료 적응증에 해당합니다

수술 후 X-ray입니다

같은 방법으로 수술 후

6개월 뒤 핀 제거 까지 완료 했습니다.

요약 정리

슬개골 골절은

무릎을 땅에 직접적으로 부딪히며 발생합니다

슬개골 골절과

무릎 내부 연골, 연골판, 인대 손상은 드뭅니다

(발생 가능하긴 하다)

수술의 적응증은 아래와 같습니다

1) 슬개골 골절로 슬개골 관절면의

2mm이상의 step off (전위)가 있거나

골편 사이 간격이 3mm 이상인 경우

2) 무릎의 신전이 안되는 경우

(스스로 무릎을 핀 상태로 발을 못드는 경우)

수술중 확인해야할

제일 중요한 2가지는

1) 관절면을 1mm 오차도 없이 골절 정복

2) 단단한 고정으로 바로

무릎을 굽혔다 폈다해도

전혀 움직임이 없어야 함

슬개골 골절 수술 후에

가장 흔히 발생하는 문제는

무릎 관절 범위 제한이고

그렇기에 조기 관절 범위 운동 및 회복이

굉장히 중요하다고 생각합니다.

 

오늘도 슬개골 골절로

진단 받은 분들께

도움이 되었으면 좋겠고

하루 빨리 회복하시길

기원하겠습니다.

정환익 드림