소아 발목 골절, 성장판 닫히는 12-16세에 흔한 발목 삼면 골절 수술적 치료 후 통증 및 회복 과정

안녕하세요 정형외과 전문의 정환익입니다

오늘은 발목 골절 중에서도

소아 발목 골절

또 그 중에서도

성장판이 닫히기 시작하는

12-16세에 잘 발생하는

발목 삼면 골절

Triplane fracture of distal tibia

에 대하여 말씀드리겠습니다

오늘도 환아의

보호자분들께 동의를 얻고

사진 및 영상 업로드합니다

12세 남아 씨름하는 운동 선수

씨름하다가 넘어지며 우측 발목 수상

환아는 초등학교 6년인데

모르는 사람이 봤을 때는

중 고등학생으로 보일 정도의

체구를 갖고 있었습니다

씨름 연습 시합 중에

발목이 꺾였다고 하며

내원하였고

내원 당시 X-ray사진입니다

3D CT로 보시면

전형적인

소아 발목 삼면 골절

Triplane fracture

확인됩니다

삼면 골절이란??

소아의 뼈 특징상

뼈 끝 말단에

성장판이 존재합니다

좌측: 소아 우측: 성인

회전력(특히 외반·내회전)과

축력의 조합으로 발생하며

성장판이 부분적으로 닫히면서

불균등한 응력 집중으로 인해

3면으로 가는 균열이 발생

그래서 항상 아래 사진처럼

이런 세개의 면으로

골절선이 형성됩니다

(1) 관상면에서의 관절내(epiphyseal) 분절,

(2) 수평으로 성잔판을 가로지르는 부분,

(3) 후외측의 metaphyseal 분절

성장판 골절 + 관절내 골절

로 수술적 치료 적응증에 해당합니다

성장판 골절 종류로 나누자면

정면에서는 Salter-Harris III처럼 보이고,

측면에서는 Salter-Harris II처럼

즉, 방사선 소견이 면마다 달라

종종 Salter-Harris IV로 분류되기도 합니다

마취 방법 & 수술 방법

보통 마취는 척추 마취 혹은

전신 마취로 시행하고

이 친구는 초등학생이라

전신 마취로 수술 진행하였습니다

우선 바깥쪽 복숭아뼈 (비골)의

뼈를 맞추면 정강이뼈 (경골)의 골절은

저절로 정복이 어느정도 되기 때문에

비골 -> 경골 순으로 뼈를 맞춥니다

수술 후 X-ray입니다

골절 정복 & 고정 아주 잘 되었습니다

일반적으로 나사를 많이 사용하나

1) 상처 문제

2) 성장판 자체 손상 문제

3) 그리고 이 환아는

골 정복이 만족스러워

나사 대신 핀으로 고정했습니다

수술 후 재활

제가 발목 골절 수술 후에는

바로 체중 부하를 시킨다고

말씀드렸었는데

이 소아 환자처럼

골절의 고정을 핀으로 하는 등

고정력이 약하다고 판단하면

통깁스를 하고 체중 부하를 6주간 금합니다

6주간 체중 부하 금지 후

잘 유지되는 것 확인 후

석고 고정 제거합니다

수술 6주차 사진입니다

정복 잘 유지됩니다

체중 부하 시작합니다

수술 6주차

수술 6주차

고정했던 핀은 수술 8주차 때

제거하였고

남은 금속판 역시 수술 6개월차에

제거합니다

환아 보호자분들은

처음에 병원 오셔서

수술받을 때

앞으로 절대

씨름 안시키겠다고 하셨다가

금속물 제거하실 때

여쭤보니 환아는

열심히 씨름 다시 하고 있다고 합니다..

수술 후 유의할 합병증

저희 서울대병원 소아정형외과팀에서

보고한 논문인데

전체 소아 발목의

경골 성장판 골절 후

성장판 조기 마감 (physeal arrest)

확률은 12.8% 였고

이런 성장판 조기 마감의 위험인자는

손상 시 성장판의 전위 정도

(displacement)

였다고 보고했습니다

5.2mm이상 성장판 골절단이

벌어진 경우 성장판 조기마감의

확률이 유의하게 올라갔다고 합니다

정상판 조기마감이 되면

양쪽 다리 길이 차이로 인해

관절면 불일치, 조기 관절염, 만성 통증

등이 일어날 수 있습니다.

이 환아는 수상 당시

성장판 전위가 8.9mm였음에도

수술 후 다리 길이 차이 없이

잘 유지되고 있고

운동도 잘하고 있습니다

15세 남환 빗길에 미끄러져 넘어짐

우측 발목 통증

이 환자는 중학생이었습니다

뛰어가던 중 빗길에 넘어지며

발목이 완전 돌아갔다고 합니다

내원 당시 X-ray소견입니다

3D CT로 보시면

전형적인 소아 삼면 골절입니다

비골 골절도 심하고

골편도 존재합니다

수술장 사진

이런 소아 삼면 골절은

항상 비골 먼저 정복하고 고정하는데

환자분이 수술 전에

발등 감각이 약간 무디다하는데

붓기 때문인지

부종 때문인지

신경 손상 때문인지

구분이 잘 안되어

접근 중에

천비골신경을 찾아

괜찮은 것 확인 후

수술 진행하였습니다

천비골신경 확인

수술 후 X-ray입니다

정복 잘 되었고

이번엔 나사를 이용하여

고정했습니다

수술 후 6주간 체중부하 금지 유지

석고 고정 후

6주째부터 부분 체중 부하

석고 제거 후 재활 치료 시작했습니다

수술 3개월 째

골유합 되어갑니다

현재 체중 부하하고

가벼운 운동도 잘 하고

지내고 있습니다

오늘 소개해드린

소아 발목 삼면 골절은

성장판이 닫히기

시작하는 시기의

아이들에게 특히 흔하게 발생하며,

정확한 진단과

세밀한 수술이

무엇보다 중요합니다.

성장판 손상은

잠재적으로 큰 후유증을

남길 수 있기 때문에

수술 후에도 꾸준한

경과 관찰이 꼭 필요합니다.

오늘도 소아 발목 골절

환자, 보호자분들께

도움이 되었으면 좋겠고

궁금하신 사항은 댓글로

주시면 답변드리겠습니다

감사합니다.