거골 골절, 수술 치료 후 합병증 및 후유 장해로 2차 수술이 필요한 경우

안녕하세요 정형외과 전문의 정환익입니다.

높은 곳에서 떨어지며

발목이 돌아간 경우

우리가 흔히 이야기하는

복숭아뼈 골절이 아닌

거골의 골절

Fracture of talus

이 발생하기도 하는데요

오늘은 거골 골절 환자의

치료 과정을 자세히

설명드리며 말씀드리겠습니다.

60세 남환 공사판에서 3m 높이에서

떨어지며 발목이 꺾임

환자분께 동의 얻은 뒤 사진 업로드합니다

거골 골절은 대부분

추락, 교통사고 등

고에너지 손상으로 발생합니다

이 분도 응급실 통해서 내원하신 분으로

내원 당시 X-ray는 이랬습니다

자 어디가 문제인지 아시겠나요?

아래 사진에서 초록색 부분이 거골입니다

3D CT로 보시면

진단은

거골 경부 골절 및 탈구

Fracture- Dislocation of talar neck

입니다

아래 거골 사진에서

노란 선 (경부)에서 골절이 일어나서

뒤쪽 빨간색 부분이

발목 안쪽으로 탈구가 된 것입니다

그리고 발목 안쪽으로 탈구되면서

안쪽 복숭아뼈를 치고 나갔고

안쪽 복숭아뼈 골절도 발생했습니다 (빨간 선)

저기 발목 안쪽 뒤쪽으로는

후경골 신경과 동맥이 지나가기 때문에

신경/혈관 손상도 의심되는 상황이었고

환자분 통증이 너무 심해 정확한 평가는 힘들지만

내측 감각 및 발가락 발바닥 감각도

둔해져 있었습니다.

후경골신경 및 동맥

거골 골절 /탈구는 응급 수술 필요

거골 몸통 골절/ 탈구는

몇 안 되는 정형외과적 응급이고

이 경우 내측으로 탈구되면서

신경/혈관 손상 가능성까지

있기 때문에 더더욱 응급입니다

거골은 아래처럼 혈액 공급을 받는데

거골 골절 시 이러한 혈액 공급에

문제가 생겨

추후 무혈성 괴사 (AVN)가

발생하는 확률이 높기로 악명 높고

그중에서도 몸통 / 경부 골절 및 탈구는

굉장히 그 가능성이 높기에

환자분께 충분히 설명 후

수술 진행하였습니다

수술 후 X-ray입니다

골 정복 잘 되었고

CCS 나사로 고정하였습니다

수술 중 신경/혈관도 탐색술하였는데

다행히 끊어지거나 찢어진 소견은

없었습니다

수술 후 발목 내측 감각 저하 +

발바닥 감각 저하는 존재하였고

수술 후 약 6주 동안 목발 생활하였고

2달째부터 체중 부하 시작하였습니다

수술 후 3개월째 사진입니다

골 유합 잘 되어

수술 5개월째 핀 제거 시행하였습니다

핀 제거 시기에

체중 부하 시 통증 없었으며

감각 저하 소견도 호전되었습니다

또한 수술 후 5개월 차인데도

무혈성 괴사 (AVN) 때 보이는

Hawkin's sign 보이지 않습니다

핀까지 제거 후 5개월 차 사진입니다

무혈성 괴사 소견 안 보입니다

2달마다 추적 관찰하였는데

수술 10개월 차에

무혈성 괴사 소견

Hawkin's sign +확인되었습니다

Hawkin's sign

하지만 환자분 발목 통증 없고

특별한 불편감이라고는

많이 걸었을 때 피로도가 높은 정도만

있다고 하셔서

무혈성 괴사 오고 있다고 설명드리고

증상 추이 보면서 추시 관찰

하기로 하였습니다.

수술 1년째 관절 무너지는 소견

관찰되나 증상의 변화는 없었고

수술 1년째

수술 1년 5개월째, 수술 2년째 사진입니다

수술 1년 5개월째

수술 2년째

수술 2년 째

거골이 괴사되면서

발목관절이 무너져내리며

2차 관절염까지 심해진 양상입니다

환자분 이제 통증 호소하시어

수술적 치료 시행하기로 하였습니다

수술 전 3D CT입니다

수술장 사진

수술 계획은

거골 제거술 + 거골-종골-경골 유합술

Talectomy + TTC fusion

입니다.

1차적으로 외측 비골을 절제하여

거골에 도달한 뒤

괴사된 거골을 제거하고

빈 공간에 떼어낸 비골과 인공 뼈로

뼈이식을 한 뒤에

1경골 2거골 3종골을 유합하는 수술입니다

1) 먼저 비골을 절골하여 떼어냅니다

거골 빈 공간을 채워야 할 만큼

많은 뼈가 필요하기 때문에 9cm 얻었습니다

2) 괴사된 거골을 아래와 같습니다

뼈가 다 괴사되어서

회색빛을 보입니다

거골의 체부를 제거하고 난 뒤

표면을 정리합니다

괴사된 조직을 다 제거한 모습입니다

이후 비골과 인공 뼈로

빈 공간을 채우고 골수 내정 금속물로

3개의 뼈를 고정합니다

수술 후 사진은 다음과 같습니다

노란색 원 발목관절

빨간색 원 거골하관절

두 관절 모두 잘 고정 및 유합 시켰습니다

수술 후 약 8주간 통깁스하며

체중 부하 금지 후

수술 8주째 체중 부하 보행합니다

수술 8주 째 사진입니다

목발/깁스 없이 보행하십니다

요약정리

거골의 골절 자체가

매우 드문 진단입니다

게다가 이런 케이스처럼

탈구까지 진행하는 경우는

더욱 드물다고 할 수 있습니다

거골의 골절은

손의 주상골 골절처럼

불유합 및 무혈성 괴사가

굉장히 흔한 골절로

수술 후 1년째까지

통증 등의 증상이 심하지 않아도

추시 관찰하며

X-ray도 유의하며 지켜봐야 하는

질환입니다

오늘도 드물지만

거골 골절 손상받은 환자분들에게

도움이 되었으면 좋겠고

궁금한 점은 댓글로 주시면

답변드리겠습니다 감사합니다.