회전근개파열 이런 분들은 수술해야 합니다. 비수술 치료 실패하는 케이스 1편

수술 꼭 해야 해요?

주사나 뭐 다른 좋은 방법 없나요?

회전근개파열을 처음 진단받으신 환자분들이

항상 제게 물어오시는 질문들입니다

당연히 의사가 갑자기 수술 이야기를 하니

환자분들은 당황스럽고

막막하고 두려우실 수밖에 없습니다

많은 정형외과 질환은

수술을 해도 되고 안 해도 되고

애매한 경계에 있어

병원마다, 의사마다

다른 이야기를 하는 경우가 많습니다

그래서 제가 오늘은

정형외과 전문의로서

그중에서도 어깨 전문의로서

수술이 꼭 필요한 회전근개 파열에 대해서

제 환자분들 증례를 보여드리며

말씀드리겠습니다.

66세 남자 좌측 어깨 통증

환자분께 동의를 받고 사진 올립니다

이 환자분은 저의 정형외과

후배 아버님이십니다

환자분은 오른손 잡이이시고

통증의 기간은 1년

그동안의 치료는 주사 4회 약물 2개월

해보셨다고 합니다

주사 맞고 통증의 호전 기간은

약 1달 내외이고

요즘은 주사를 맞으셔도

통증이 호전되지 않아

저를 소개받고

내원하신 분입니다

내원 당시 MRI 상

회전근개 전층 파열

내측으로 1.5cm

앞뒤로 1.5cm 정도의

회전근개 전층파열 중파열

소견 관찰됩니다

정상 MRI는 어떻게 보이는지 모르실 수 있으니

정상과 비교해 드리면

좌측: 정상 회전근개 우측: 회전근개 전층 파열

좌측: 정상 회전근개 우측: 회전근개 전층파열

수술 말고 다른 방법은??

모든 환자분들이 수술하기 싫어합니다

당연하죠

하지만 마법의 약 혹은 주사로

저렇게 떨어져 버린 힘줄을

다시 뼈에 붙여주는 방법은

현대 의학에서는

밝혀져 있지 않습니다.

이 분과 같은 케이스에서는

1) 중파열 (1.5cm 이상)

2) 비수술적 치료에도 호전 없음

위 2가지 이유로 수술적 치료를

결정하였습니다.

회전근개 파열 사이즈에 따른

수술 적응증

이 회전근개 파열 사이즈에 따라

회전근개 수술 적응증이

명확하게 정해져 있지는 않으나

우리나라 견주관절 학회에선

회전근개 전층 파열일 땐

사이즈와 관계없이

일반적으로 수술적 치료를 하는 것이 중론이나

중파열 (1.5cm) 이상 일 때만

수술한다는 분들도 계시고

우선 통증이 없다면

소파열의 경우도 지켜보자는

의견도 있긴 합니다.

하지만 이 분과같이

통증 + 중파열 이상의 파열의 경우에는

대부분의 견주관절 전문의는

수술적 치료가 필요하다는 데

큰 이견이 없을 것입니다.

통증 여부에 따른 수술

앞서 말씀드린 대로

회전근개 전층파열의 경우에는

수술을 한다는 말은

부분 파열의 경우에는

이견이 있을 수 있다는 것인데요

부분 파열도 그 파열 정도가

50%를 기준으로

50% 미만 파열을 저도 부분 파열 (low grade)

50% 이상 파열을 고도 부분 파열 (high grade)

라고 구분하고

low grade 부분 파열은

일반적으로 보존적 치료를 시행합니다.

하지만 이 고도 부분 파열의 경우에는

의사의 경험에 따라

그리고 환자분의 증상에 따라

치료 방침이 달라지는데요

자세한 이야기는 다음 포스팅에

다뤄보기로 하고

일반적으로 고도 부분 파열은

약물, 주사, 물리치료, 충격파 등

보존적 치료에도 호전 없다면

수술적 치료를 하는 경우가 많습니다.

그래서 이 케이스 역시

비수술적 치료로 통증 호전이 없기에

수술의 적응증에 해당합니다.

관절 내시경 사진

MR에서 보였던 파열은

실제 내시경 사진은 이렇게 보입니다

뼈에서 떨어진 힘줄을

다시 이렇게 뼈에 붙여놓는 수술 방법이고

이렇게 뼈에 anchor라고 하는

실을 박아서

나오는 실로 힘줄을 한 땀 한 땀

뜨는 것입니다

이후 같은 색상의 실끼리

매듭을 지어주면

뼈 쪽으로 힘줄이 내려가고

실 한 줄씩 꺼내서 외측으로 눌러줍니다

이렇게 even 하게 뼈 쪽으로

힘줄을 눌러주면

뼈와 힘줄 사이에 결합이 이뤄지게 됩니다

딱 봐도 단단해 보이죠??

이렇게 수술해야 합니다

수술 후 MRI를 보시면

좌: 수술 전, 우: 수술 후

힘줄이 뼈에 두껍게 잘 눌린 것

확인할 수 있습니다

60세 여자 환자분 좌측 어깨 통증 2년째

이 분도 비슷한 사이즈 환자라

같이 보여드리겠습니다.

이 분도 역시

약 2년간 통증 조절 안되었던 환자분이고

MRI 상

중파열 소견 확인됩니다.

수술적 치료 진행하였고

내시경을 보면

전형적인 L-shape 파열이었는데

힘줄 안쪽을 들춰보면

이렇게 2층으로

층이 나누어진 (delaminated)

파열입니다.

이는 파열이 오래되었다는 것을

암시하는 소견이고

이렇게 1,2번 힘줄을 모두

en mass 형식 (동시에)

뼈에 다시 붙여야 합니다.

위 환자처럼 2개 anchor 실을 써서

이렇게 다 일일이 꿰매고,

매듭을 넣어 눌러준 뒤에

실 하나씩 꺼내서 눌러주면

이렇게 잘 눌리게 됩니다.

수술 후 사진을 보시면

두 개 layer 모두 잘 눌린 것 확인됩니다.

특히 회전근개 파열은

수술 vs 비수술의

적응증의 논란이 있는 부분이

있다고 할 수 있습니다

하지만 분명히

수술적 치료가 필요한

상황과 환자분들이 있고

다음 포스팅에도

수술 vs 비수술에 각각 적합한

환자분들 케이스를

보여드리며 설명드리겠습니다

감사합니다 :)