팔꿈치 분쇄 골절- 인공 관절 치환술 수술로 치료하는 경우는? 빠른 회복 및 낮은 합병증

안녕하세요

민락동 서울거탑정형외과

원장 정환익입니다.

넘어지면서 손을 짚거나

팔꿈치로 충격이 가해져

낙상- 요골두 팔꿈치 골절

팔꿈치 골절이 생기는 경우

요골 근위 골절, 그중 요골두 골절은

fracture of radial head

전체 팔꿈치 골절의

1/3에 해당할 정도로 흔합니다

그래서 이 굉장히 흔한 골절을

제 블로그의 첫 포스팅으로

다루기도 했었습니다

https://blog.naver.com/jungwhanik/224020430682

???? 팔꿈치 골절-요골두 골절의 치료 (정형외과 의사가 말해주는 수술이 필요한 경우)

위 포스팅에서 보여드렸듯이

단순 골절 (Mason type I and II) 은

간단한 골절 정복 및 고정술로

아주 좋은 임상적 결과를

보이는 경우가 많습니다

(수술 시간도 짧고 회복도 빠르고)

그러나

1) 골편이 3개 이상으로

분쇄되거나(Comminuted)

2) 관절면의 심각한 붕괴가 동반된

Mason Type III 및 IV 골절의 치료는

정형외과 외상 분야에서

오랫동안 난제로 남아있고

많은 정형외과 전문의들이 매번 고민하게 되는

골절 분야입니다.

그래서 오늘은 이 팔꿈치 요골두 골절

그중에서도 복합 골절의 치료에 대해서

환자분 사례와 함께

이야기해 보도록 하겠습니다

오늘 보여드릴 사진들은

환자분의 동의를 받은 뒤

업로드합니다

71세 여환 식당에서 나오다

미끄러지며 넘어지다가 손을 짚음

팔꿈치 통증으로 내원

환자분은 비 오는 날

음식점 앞에서 미끄러지며

체중이 우측 팔로 다 실렸고

팔꿈치에 뭔가 잘못된 느낌을 받고?

외래로 급히 내원하셨습니다

내원 당시 X-ray입니다

요골두 복합 골절 소견 보입니다.

어디가 잘못된 지 의아하실 겁니다.

이번엔 3D CT로 보여드리겠습니다

1,2,3 세 조각으로 조각 난

분쇄 골절이고

3번 골절편은 관절 바깥쪽으로

떨어져 나갔습니다

3 조각난 요골두 분쇄골절

MRI를 보면 측부 인대 손상은 있으나

완전 파열의 소견은 아닙니다

수술의 필요성은

이런 경우 선택은 아니고 필수적입니다.

마취 방법 & 수술 방법

과거에는 이러한 심한 분쇄 골절에 대해

요골두 절제술(Resection)이

널리 시행되었습니다.

하지만 이는 주관절의 외반 불안정성

(Valgus Instability)과

요골의 근위부 이동을 초래하여

장기적으로 심각한 기능 저하와 통증을

유발한다는 사실이 밝혀졌기에

요골두 절제술의 결과가 안 좋다는 논문들

10년 전 제가 전공의 때부터도

절제술은 매우 드문 수술이었습니다.

이에 따라 손상된 요골두를 제거하고

인공 구조물로 대체하여

해부학적 구조와 생체역학적

기능을 복원하는

요골두 치환술

(Radial Head Arthroplasty, RHA)

이 '재건 불가능한(Unreconstructable)'

요골두 골절의 표준 치료법으로

자리 잡게 되었습니다.

그냥 뼈를 잘 맞춰서

금속판 & 나사로 고정하면 안 되나요?

물론 시도해 볼 수 있고

저도 이런 복합 골절에서도

뼈를 최대한 그림처럼 맞춰

고정하는 경우도 많습니다

하지만

1) 대부분 Mason Type II 골절 혹은

2) Type III 골절 중 골편의 수가 3개 이하이고,

3) 단순하며,

4) 뼈의 질이 좋아 견고한 고정이 가능한 경우에

시행합니다.

특히 젊고 활동적인 환자에서

본인의 관절을 보존하는 것은

장기적으로 가장 이상적이기 때문에

젊은 환자분들의 경우 최대한

골절을 정복하여 고정하는 것을 시도합니다

그렇지만...

3개 이상의 골편을 가진

심한 분쇄 골절에서는

해부학적 정복이 기술적으로 매우 어렵고

고정력이 약해 조기 관절 운동이

불가능한 경우가 많습니다

이는

1) 불유합(Nonunion),

2) 고정 실패(Fixation Failure),

3) 부정유합,

4) 조기 외상성 관절염의

위험을 높이고

굉장히 안 좋은 예후를 보이는 경우도

드물지 않게 발생합니다

특히 개인적인 경험으로는

이 요골두 복합 골절에서

2) 고정 실패와 4) 조기 외상성 관절염이

매우 잘 발생하기 때문에

뼈를 맞추고 고정하는 방식의

수술을 하기 위해선

아주 까다로운 조건으로

환자 선택을 해야 하고

환자분께 수술 전 충분한 설명과

위험성을 이해시키는 과정이 필요합니다

위의 체계적 문헌 고찰을 보아도

Mason Type III/IV 골절에서

골절 고정술은 인공 관절 수술에 비해

합병증 발생률이 높고

재수술 빈도가 잦은 것으로 나타났습니다.

특히 '불행한 삼주징-terrible triad'과 같은

복합 손상에서 골절 고정술 실패 시

결과는 치명적일 수 있습니다.

요골두 인공 관절 치환술은?

위 논문에도 정리되어 있지만

요골두 인공 관절 치환술은

아래와 같은 4가지 경우에 시행합니다

1) Mason Type III 분쇄 골절:

3개 이상의 골편으로 구성되어

골절 고정술로 안정적 고정이 불가능한 경우

2) Mason Type IV 및 골절-탈구:

주관절 탈구

측부 인대 손상

구상돌기 골절 등이

동반되어 주관절이 불안정한 경우

3) Essex-Lopresti 손상:

골간막 파열이 동반되어

요골의 길이 유지가 필수적인 경우

4) 골절 고정술 실패 또는 불유합/부정유합:

일차적 내고정술 후

실패한 경우 시행

결론적 권고: 골편의 분쇄가 심하고

불안정성이 동반된 경우에는

무리한 내고정술보다는

초기부터 인공 관절을 시행하는 것이

조기 재활과 안정성 확보 측면에서 유리하다.

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마취는 전신 마취 혹은

국소 신경 마취 + 수면 마취로

진행되고

수술 시간은 1시간 내외입니다

실제 수술장에 들어가서

골절을 노출시키면

조각난 뼈들이 아래와 같이 보입니다

요골두 골절 1,2,3

수술 후 X-ray입니다.

보통 수술 후 2주까지는

연부 조직 회복을 위해 잠시 고정하고

수술 후 2주 째부터 적극적인

조기 관절 범위 재활 운동 시작합니다

수술 후 6-12주 사이에

완전한 관절 범위는 얻어야 하며

적극적인 근력 운동 및

일상생활로 복귀 가능합니다

10년 생존율: 다수의 연구에서

10년 생존율(재수술을 받지 않을 확률)이

84% ~ 96%로 매우 우수하게

보고되고 있습니다

근위 요골 분쇄 골절

(Mason Type III, IV)에 대한

요골두 치환술(RHA)은

과거의 절제술이나 한계가 명확한

내고정술을 대체하여,

주관절의 생체역학적 안정성을

회복하고 환자의 삶의 질을 높이는

표준 치료법으로 확고히 자리 잡았습니다

요골두 치환술은

복잡한 주관절 외상 치료에 있어

필수불가결한 도구이며,

집도의는 이에 대한

깊은 해부학적 이해와

숙련된 수술 기법,

그리고 체계적인

재활 프로그램을 통해

최상의 치료 결과를 이끌어내야 합니다.

오늘도 근위 요골 골절,

요골두 복합 골절 환자분들에게

도움이 되었으면 좋겠고

궁금하신 내용은 댓글 주시면

답변드리겠습니다. 감사합니다